【不正受給】とは？医療・介護現場での意味や使い方を分かりやすく解説

医療や介護の現場で耳にする「不正受給（Fraudulent Receipt）」という言葉。なんだか物々しくて、少し怖い響きがありますよね。

一言でいえば、本来なら受け取れないはずの公的な手当やサービスを、嘘をついたり隠し事をしたりして受け取ってしまう行為のことです。医療・介護現場では、この言葉が直接会話に出てくることは稀ですが、制度の適正利用を守るための「境界線」として非常に重要なキーワードとなります。

「不正受給」の意味・定義とは？

不正受給とは、偽りの申請や不正な手段を用いて、国や自治体から健康保険給付、生活保護費、介護保険サービスなどを不当に受け取ることを指します。要するに、ルールを悪用して本来の受給資格がないのに金銭やサービスを得ることです。

現場でカルテ等に略語として記載されることはほとんどありませんが、医療事務や相談員の間では「不正請求」や「適正外」という言葉と関連付けて語られることが多いです。英語のFraudulent Receiptは、直訳すると「詐欺的な受領」となり、法律用語としても非常に重い意味を持っています。

医療・介護現場での実際の使われ方・例文

現場のスタッフが患者さんや利用者さんと直接「不正受給ですね」と話すことはありません。あくまで、事務サイドやケアマネジャーとの連携の中で、状況を確認する際に使われる言葉です。

• 「患者さんの世帯状況が変わっているのに申告されていない場合、結果的に不正受給とみなされるリスクがあるため、一度確認が必要です」
• 「生活保護受給中の方が、実際には同居している家族がいることを隠して単身として申請している可能性があり、不正受給の疑いとしてケースワーカーに報告しました」
• 「医療費の還付金詐欺に注意してください。もし不審な案内があった場合、それは不正受給に加担させられる入り口かもしれません」

「不正受給」の関連用語・現場での注意点

関連用語として覚えておきたいのが「過誤請求」や「適正利用」です。過誤請求は事務的なミスによるものですが、不正受給は「故意」にルールを破る点が大きく異なります。

現場での注意点は、患者さんの生活実態を深追いしすぎて信頼関係を壊さないことです。あくまで私たちは「医療・介護のプロ」であり、警察官ではありません。もし「おかしいな？」と感じる点があれば、独断で問い詰めるのではなく、病院の医療相談室（MSW）やケアマネジャーといった専門の相談窓口へ速やかに橋渡しをするのが、賢い新人スタッフの動き方です。

「不正受給」に関するよくある質問（FAQ）

Q. 患者さんが嘘をついていると確信した場合、どうすればいいですか？

A. ご自身で直接追求するのは避けてください。まずは上司や所属部署の相談員に状況を報告しましょう。医療機関側が窓口となって、行政担当者と適切に調整するのがトラブルを避ける鉄則です。

Q. 不正受給に気づかないままサービスを提供したら罪になりますか？

A. スタッフがその事実を知らずに通常の業務としてサービスを提供していたのであれば、罪に問われることはありません。大切なのは「知っていて見逃した」という状況を作らないことです。

Q. 2026年現在のDX化で、不正受給は見抜かれやすくなっていますか？

A. はい、非常に見抜かれやすくなっています。マイナンバーカードと保険証の一体化により、所得や受給状況がシステム上で瞬時に照会できる環境が整いつつあります。アナログな隠蔽は通用しなくなっているのが現状です。

まとめ：現場で役立つ「不正受給」の知識

• 不正受給とは、偽りの手段で公的支援を不当に受け取ること。
• 故意かミスかを判断し、スタッフが独断で動かず相談員に繋ぐことが重要。
• デジタル化が進む現代では、行政の監視の目は以前よりも厳しくなっている。

医療・介護現場は常に「正しさ」と「患者さんの生活」の狭間にあります。少しでも違和感を感じたら、一人で抱え込まずにチームで共有しましょう。皆さんの誠実な判断が、医療と介護の公平な制度を守る一歩になります。今日も一日、頑張ってくださいね！